各乡（镇）人民政府，县直各有关单位：

   《2016年积石山县新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》已经县政府研究同意，现予印发，请结合实际，认真贯彻执行。

                                2016年1月10日

  抄送：县委办、人大办、政协办，各县长、督学，办公室

        各主任                             存档（二）

 积石山县人民政府办公室      2016年1月10日印发

                          共印85份

2016年积石山县新型农村合作医疗

统筹补偿实施方案

为进一步提高新农合统筹层次和保障水平，规范医疗机构服务行为，确保基金安全运行，巩固和完善我县新型农村合作医疗制度，根据甘肃省卫计委印发《甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）的通知》甘卫基层发[2014]501号）、《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（2015年版）》的通知甘卫基层发[2014]504号、《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（2015版）》的通知甘卫基层发[2014]500号和《甘肃省农村重特大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》的通知甘卫基层发[2014]489号文件精神，现结合我县实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以深入贯彻科学发展观为指导，以不断改善民生，提高农村居民健康素质为目标，全面落实国家和省、州关于深化医药卫生体制改革精神，不断提高筹资标准，提升新农合基金使用效率和经办机构管理水平，简化补偿流程，方便群众就医，健全大病保障制度，增强新农合保障制度的公平性，努力为保障和改善民生，加快构建和谐社会，推进全州经济社会转型跨越，促进科学发展作出应有的贡献。

二、基本原则

1．坚持政府主导、农民自愿、多方筹资的原则；

2．坚持以收定支、收支平衡、基金安全的原则；

3．坚持统一政策、分级管理、比例补偿的原则；

4．坚持严格管理、提高效率、公平公正的原则。

三、目标任务

为进一步完善新农合保障制度，继续推进和完善新农合分级诊疗、“一卡通”和网上监管系统工作，加强信息化建设和即时结报工作，彻底解决医药费用不能及时报销的问题。规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理过快增长，引导农民合理就医，进一步完善双向转诊制度，实现“小病不出乡，大病不出县”的目标。严把住院关，将住院率控制在10%以内，将住院病人在县级以上医疗机构就医比例控制在18%以内。政策范围内报销比例达到75%以上，实际住院补偿比达到65%以上。

（一）新农合统筹补偿模式

全县实行“住院统筹+门诊统筹+特殊慢性病补偿”的统筹补偿模式，规范开展门诊统筹工作，坚持普通门诊统筹与特殊慢性病门诊统筹同步推进。

（二）新农合筹资标准

2016年按人均530元的标准筹集。在年度筹资总额中按年人均120元的标准计提门诊统筹基金，其中90元用于普通门诊费用的补偿，30元作为特殊慢性病门诊费用的补偿。

（三）新农合门诊统筹

1.普通门诊补偿

门诊统筹工作主要由乡级定点医疗机构承担，门诊费用补偿不设起付线，实行现场按比例直补，乡级单次门诊费用补偿比例统一确定为90%，参合农民每人每年度普通门诊统筹补偿封顶线为90元，以户封顶，年度不结转。

2.门诊特殊病补偿制度。门诊特殊病补偿制度是对门诊特殊疾病实行分病种确定额度、按比例补偿、年度累计封顶的支付方式。

①病种范围

纳入新农合门诊特殊病补偿范围的疾病共分四大类33种。

Ⅰ类（4种）：尿毒症透析治疗（终末期肾病），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害；

Ⅱ类（9种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），恶性肿瘤放化疗，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全，失代偿期肝硬化，脑瘫，心脏病并发心功能不全，强直性脊柱炎，重症肌无力；

Ⅲ类（14种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，饮食控制无效糖尿病（Ⅰ型糖尿病），椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病；

Ⅳ类（6种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。

②确诊机构

门诊特殊病由二级及以上新农合定点医疗机构负责确诊。

③补偿比例与额度

门诊特殊病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的70%比例计算补偿，超过年度限额新农合不予报销。Ⅰ类尿毒症透析治疗（终末期肾病）患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元。

（四）新农合住院补偿标准

1、住院起付线。省、州、县（市）、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为3000元、1000元、500元和150元；

2、住院补偿比例。省、州、县（市）、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为55%、60%、70%和80%。

3、住院封顶线。省、州、县（市）、乡四级医疗机构单次住院封顶线分别为40000元、30000元、15000元和3000元。一年内多次住院的参合农民年度内累计补偿封顶为80000元。

4、实行住院大病保底补偿政策。参合农民在州级（含州级）以上定点医疗机构住院并提前办理转移手续的总费用超过1万元，且实际住院补偿比低于50%时，按照住院总费用50%的比例补偿，未提前办理转诊手续到州级（含州级没有直报的医院）以上住院发生的医疗费用，补偿比例下降20%。除《甘肃省农村重特大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》的通知甘卫基层发[2014]489号文件规定的50种大病范围以外的农村重大疾病患者，年累计门诊、住院费用如超过15万元，根据新农合资金结余情况，在现行新农合补偿政策基础上对超出部分再给予20-40%的二次补偿。

5、加大支付方式改革力度。一是进一步完善分级诊疗制度和继续实行50种单病种定额付费（病种及定额标准详见附件），实施范围由县级扩大到乡级医疗机构；二是全面实行门诊统筹总额预付制度；三是在州级以上定点医疗机构开展农村重特大疾病医药费用限额付费工作。

（五）新农合补偿范围

1.药品补偿范围：《甘肃省新型农村合作医疗基本药品目录（2015年版）》和《国家基本药物目录》内的药品。其中县级及以上医疗卫生机构报销药品202种，乡级医疗卫生机构1237种，村卫生室1077种。     

2.诊疗项目补偿范围：《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（2015年版）》规定的诊疗项目。

3.对《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（2015年版）》中规定的属于“支付部分费用的诊疗项目”（诊疗设备及医用材料类和治疗项目类）和新增支付项目（120救护车费、急诊急救费用、输血和血液制品费用）一律按60%的比例补偿。

4. 对儿童急性白血病等50种农村重特大疾病，按照甘卫基层发[2014]489号文件的规定标准进行定额补偿。

（六）新农合转院审批和费用补偿程序

1.进一步规范转诊审批手续。为了有效控制小病大治，实现合理分流病人的目的，对外转患者进行转院审批。急（重）诊病人可先转诊，但必须在三天内补办转院手续。

2.设有财政专项经费支持的各类公共卫生项目，参合农民医疗费用首先执行财政专项经费补助政策或有关报销规定，剩余部分再按照新农合规定补偿。

 3. 规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员出入院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

4. 积极探索将新农合制度与民政大病救助、济困病床补助有机结合的补偿机制，推行“新农合补偿和医疗救助一站式服务”，不断创新完善新农合制度。

（七）新农合优惠补偿政策

1.对农村五保户、残疾人（一级，二级）、75岁以上老人、两女结扎户、独生子女领证户等特殊人群在乡级医疗机构住院取消起付线，在县级、州级、省级医疗机构住院补偿比例在原来基础上提高10%；大数据平台确定录入的精准扶贫户家庭成员，在各级医疗机构住院报销比例在原来基础上提高5%。

2.县级以上医疗机构将中医药服务，住院药品费用中中医药和中医适宜技术费用达到33%以上者报销比例同比提高10%，起付线降低10%的。对《国家基本药物目录》中的中成药、中药饮片以及国家中医药管理局确定以治疗为目的基层实用中医药适宜技术，分别在门诊和住院统筹基金中全额报销，对省卫生厅公布的全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用全额报销。

3. 对当年出生的新生儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费，鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。

4. 对基本药物（国家基本药物、省增补基本药物和急救增补药物）在各定点医疗机构原报销比例基础上提高10%报销。

（八）基金管理

1.按照“卫生管事、财政管账、银行管钱”的管理体制和运行机制，切实加强对新农合住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金的统筹管理。风险基金应依照规定每年从筹集的合作医疗基金中提取，已达到当年筹资总额10％的，不再继续提取。新农合统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。根据门诊和住院人次的增减变化情况，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但总基金不得透支。

2.新农合基金只能用于参合农民医疗费用的补偿，对目前实施的基本公共卫生服务项目、基本药物制度零差率补偿等所需资金不得从新农合基金中支付。纳入免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。对使用目录外药品费用、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。

四、保障措施

（一）加强组织领导

各定点医疗机构要进一步提高认识，加强领导，按照本《实施方案》要求，根据辖区具体情况对新农合基金使用进行合理测算，落实措施，靠实工作责任，尽快组织实施。

（二）提高经办机构能力建设

各级定点医疗机构新农合经办机构要加强能力建设，充实经办人员，加强学习培训，强化内部稽查，改进工作作风，切实增强经办机构及经办人员的服务意识、效能意识，提高各级经办机构的管理能力和服务水平。

（三）提高信息化管理水平

2016年要切实加大经办人员业务培训力度和信息化建设水平，继续加快推进“一卡通”和网上监管系统的推广使用工作，新农合信息网络管理系统覆盖所有村级定点门诊，建成以省级新农合信息平台为依托，覆盖各级定点医疗机构的新农合信息管理系统，实现省级新农合信息平台的互联互通；实现就诊数据实时传输、转诊审核和监管、医药费用的即时结报。

（四）强化监督管理措施

合管办要切实加强对定点医疗机构的监管，建立定期考核和监督的长效机制，各级定点医疗机构都要严格执行“医疗费用一日清单制”、“即时结报制”、“目录外用药告知制”等制度。乡级定点医疗机构不得使用目录外药物，自费药品使用比例县级控制在10%以内，州级控制在15%以内。进一步规范诊疗行为，严格控制住院率和次均住院费用的不合理过快增长，切实减轻群众医药费用负担。

本实施方案自2016年1月1日起执行。